Precedenti studi randomizzati controllati che hanno confrontato la conservazione della vescica con la cistectomia radicale per il tumore della vescica muscolo-invasivo si sono chiusi a causa di insufficiente arruolamento.
Dato che non sono previsti ulteriori studi, sono stati utilizzati i punteggi di propensione per confrontare la terapia trimodale ( resezione transuretrale massimale del tumore della vescica seguita da chemioradioterapia concomitante ) con la cistectomia radicale.
Questa analisi retrospettiva ha incluso 722 pazienti con carcinoma uroteliale della vescica muscolo-invasivo in stadio clinico T2-T4N0M0 ( 440 sottoposti a cistectomia radicale, 282 sottoposti a terapia trimodale ) che sarebbero stati eleggibili per entrambi gli approcci, trattati in tre centri universitari negli Stati Uniti e in Canada tra il 2005 e il 2017.
Tutti i pazienti presentavano tumori solitari inferiori a 7 cm, idronefrosi assente o unilaterale e nessun carcinoma esteso o multifocale in situ.
I 440 casi di cistectomia radicale rappresentavano il 29% di tutte le cistectomie radicali eseguite durante il periodo di studio presso i centri contribuenti.
L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da metastasi. Gli endpoint secondari includevano la sopravvivenza globale, la sopravvivenza cancro-specifica e la sopravvivenza libera da malattia.
Le differenze negli esiti di sopravvivenza per trattamento sono state analizzate utilizzando i punteggi di propensione incorporati nella corrispondenza per punteggio di propensione ( PSM ) utilizzando la regressione logistica e la corrispondenza 3:1 con la sostituzione e la ponderazione del trattamento a probabilità inversa ( IPTW ).
Nell'analisi PSM, la coorte abbinata 3:1 comprendeva 1119 pazienti ( 837 cistectomia radicale, 282 terapia trimodale ).
Dopo l'abbinamento, età ( 71.4 anni per la cistectomia radicale vs 71.6 anni per la terapia trimodale ), sesso ( 213, 25%, vs 68, 24%, femmine; 624, 75%, vs 214, 76%, maschi ), stadio cT2 ( 755, 90%, vs 255, 90% ), presenza di idronefrosi ( 97, 12%, vs 27, 10% ) e somministrazione di chemioterapia neoadiuvante o adiuvante ( 492, 59%, vs 159, 56% ) erano simili tra i gruppi.
Il follow-up mediano è stato rispettivamente di 4.38 anni rispetto a 4.88 anni. La sopravvivenza libera da metastasi a 5 anni è stata del 74% per la cistectomia radicale e del 75% per la terapia trimodale con IPTW e del 74% e del 74% con PSM.
Non c'era differenza nella sopravvivenza libera da metastasi né con IPTW ( hazard ratio di subdistribuzione SHR 0.89; P=0.40 ) o PSM ( SHR 0.93; P=0.64 ).
La sopravvivenza cancro-specifica a 5 anni per la cistectomia radicale rispetto alla terapia trimodale è stata dell'81% rispetto all'84% con IPTW e dell'83% rispetto all'85% con PSM.
La sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è stata del 73% contro il 74% con IPTW e del 76% rispetto al 76% con PSM.
Non ci sono state differenze nella sopravvivenza cancro-specifica ( IPTW: SHR 0.72; P=0.071; PSM: SHR 0.73; P=0.057 ) e sopravvivenza libera da malattia ( IPTW: SHR 0.87; P=0.35; PSM: SHR 0.88; P=0.37) tra cistectomia radicale e terapia trimodale.
La sopravvivenza globale ha favorito la terapia trimodale ( IPTW: 66% vs 73%; hazard ratio HR 0.70; P=0.010; PSM: 72% vs 77%; HR 0.75; P=0.0078 ).
Gli esiti della cistectomia radicale e della terapia trimodale non sono stati statisticamente differenti tra i centri per la sopravvivenza cancro-specifica e la sopravvivenza libera da metastasi ( P=0.22-0.90 ).
La cistectomia di salvataggio è stata eseguita in 38 pazienti ( 13% ) sottoposti a terapia trimodale.
Lo stadio patologico nei 440 pazienti con cistectomia radicale era pT2 in 124 ( 28% ), pT3-4 in 194 ( 44% ) e 114 ( 26% ) linfonodi positivi.
Il numero mediano di linfonodi rimossi è stato di 39, il tasso di margine positivo dei tessuti molli è stato dell'1% ( n=5 ) e il tasso di mortalità perioperatoria è stato del 2.5% ( n=11 ).
Questo studio multicentrico ha fornito le migliori prove fino ad oggi mostrando esiti oncologici simili tra la cistectomia radicale e la terapia trimodale per i pazienti selezionati con tumore della vescica muscolo-invasivo.
Questi risultati supportano il fatto che la terapia trimodale, nell'ambito di un processo decisionale multidisciplinare condiviso, dovrebbe essere offerta a tutti i candidati idonei con tumore della vescica muscolo-invasivo e non solo ai pazienti con comorbilità significative per i quali la chirurgia non è un'opzione. ( Xagena2023 )
Zlotta AR et al, Lancet Oncology 2023; 24: 669-681
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